เซงมากเลย ทำประกันแล้วจ่ายประกันทุกปี แต่พอเกิดเหตุ ประกันกลับไม่รับเคลม บริษัทประกันไม่ยอมจ่าย จ่ายมาก็จ่ายไม่เหมือนที่ได้ตกลงกันไว้ เราจะเรียกร้องสิทธิ์ความเป็นธรรมช่องทางไหน เราได้รวบรวมขั้นตอนการดำเนินการและข้อมูลทั้งหมดเอาไว้ที่นี้แล้ว
Link ที่เกี่ยวข้อง
ร้องเรียนยังไง หากไม่ได้รับความเป็นธรรมจากประกัน
ใครเคยมีปัญหาเรียกค่าสินไหมทดแทนไม่ได้ หรือ บริษัทประกันบ่ายเบี่ยงอ้างว่า กรมธรรม์ไม่ครบตามเงื่อนไข และอีกสารพัดเหตุผลที่ทำให้เราได้รับผลประโยชน์ทดแทนอย่างเป็นธรรม
ประกันไม่ให้เคลม แบบไหนเรียกว่าไม่เป็นธรรม
สิ่งแรกที่เราต้องทำคือ กลับไปศึกษาเงื่อนไขกรมธรรม์ให้ละเอียดอีกครั้ง ถ้าเข้าข่ายตามความคุ้มครอบแต่บริษัทดันไม่จ่าย สามารถยื่นตรวจสอบได้ที่ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
แบบไหนบ้างที่เข้าข่ายไม่เป็นธรรม
ก่อนที่จะไปถึงขั้นตอนการร้องเรียน ลองดูกันว่าเหตุการณ์ ไหนบ้างที่เข้าข่ายจ่ายผลประโยชน์ทดแทนไม่เป็นธรรรม
- ตีความหรือแปลความหมายของการสูญเสียของผู้เอาประกันชีวิตเป็นไปในทางที่หลีกเลี่ยงไม่ให้ความสูญเสียที่ผู้เอาประกันเรียกร้องอยู่ในเงื่อนไขการความคุ้มครองของสัญญาประกันชีวิตเพื่อเป็นเหตุผลในการปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ เช่น การตีความระยะว่าโรคมะเร็งระยะที่หนึ่ง ไม่ได้อยู่ในระยะการคุ้มครองโรคร้ายแรงที่จะเรียกพิจารณาจ่ายสินไหมทดแทนได้
- ปฏิเสธหรือหลีกเลี่ยงในการรับรู้ข้อมูลหรือหลักฐานที่ฝ่ายของผู้เอาประกันชีวิตนำ เสนอให้พิจารณาเพิ่มเติม เพื่อให้เป็นหลักฐานที่แสดงถึงสาระสำคัญที่เกี่ยวข้องกับการสูญเสียที่เกิดขึ้นแก่ผู้เอาประกันชีวิต
- ตั้งใจที่จะหลีกเลี่ยงการใช้เกณฑ์การพิจารณาการจ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เป็นไปตามมาตรฐานและเหมาะสมจนทำให้ผู้เอาประกันเสียประโยชน์
- ปฏิเสธที่จะจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยโดยไม่ได้ดำเนินการตรวจสอบอย่างเหมาะสมในความสูญเสียของผู้เอาประกันชีวิต และอ้างว่าการสูญเสียที่เรียกร้องนั้นไม่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญาประกันชีวิตที่ผู้เอาประกันชีวิตได้ทำไว้
ด้วยเหตุการณ์กรณีต่าง ๆ เหล่านี้สามารถยื่นเรื่องร้องเรียนไปที่ฝ่ายคุ้มครองสิทธิประโยชน์ คปภ. หรือศูนย์รับเรื่องร้องเรียนด้านการประกันภัย (Insurance Complaint Center : ICC) ติดต่อเบอร์ 02-515-3999 ต่อ 1015 และ1016 หรือ สายด่วน 1186
ช่องทางยื่นร้องเรียน ถ้าเคลมประกันไม่ได้
ช่องทางการรับร้องเรียนหากไม่ได้รับความเป็นธรรม กรณีการเรียกผลประโยชน์ทดแทนจากบริษัทประกัน ผู้เอาประกันสามารถยื่นเรื่องได้ที่ ศูนย์รับเรื่องร้องเรียนด้านการประกันภัย (Insurance Complaint Center : ICC) มีช่องทางต่าง ๆ ดังนี้ โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย
- ยื่นเรื่องร้องเรียน ผ่าน ระบบการรับและพิจารณาข้อร้องเรียนเกี่ยวกับการประกันภัยและการระงับข้อพิพาทด้วยวิธีอนุญาโตตุลาการ โดยเข้าไปลงทะเบียนตามเว็บไซต์นี้
- ผู้เอาประกัน สามารถยื่นผ่านทางไปรษณีย์มายังสำนักงาน คปภ. หรือร้องเรียนด้วยตนเองที่ ศูนย์รับเรื่องร้องเรียนด้านการประกันภัย (Insurance Complaint Center : ICC) ตั้งอยู่ที่สำนักงาน คปภ.ในส่วนกลาง และสำนักงาน คปภ. ภาค/เขต/จังหวัด ในส่วนภูมิภาคทั่วประเทศ
หลังเรื่องร้องเรียนเข้าสู่ระบบการพิจารณาของ คปภ. แล้วเจ้าหน้าที่จะมีขั้นตอนการพิจารณาข้อร้องเรียนและดำเนินการไกล่เกลี่ยข้อพิพาทด้านการประกันภัยสรุปได้ ดังนี้
- จ้าหน้าดำเนินการตรวจสอบข้อเท็จจริง ข้อกฎหมาย และหลักฐานที่เกี่ยวข้อง พร้อมจัดทำหนังสือทางไปรษณีย์ลงทะเบียนตอบรับ หรือ จดหมายอิเล็กทรอนิกส์ (E-Mail) ไปถึงผู้มีอำนาจของบริษัทประกันภัยเพื่อมาพบเจ้าหน้าที่และชี้แจงข้อเท็จจริง พร้อมแนบคำร้อง/เอกสารที่เกี่ยวข้อง หรือไฟล์เอกสารคำร้อง/เอกสารที่เกี่ยวข้อง
- เจ้าหน้าที่มีหน้าที่ในการพิจารณาเรื่องร้องเรียนและไกล่เกลี่ยข้อพิพาทด้านการประกันภัยโดยเร็ว
- เจ้าหน้าที่จะสอบถามข้อเท็จจริงเพิ่มเติม จากผู้ร้องเรียนและบริษัทเพื่อหาข้อยุติ หากจำเป็น เช่น ต้องรับฟังคำพยานภายนอก เจ้าหน้าที่สอบถามข้อเท็จจริงไปยังพยานภายนอก หรือหน่วยงานนั้น ๆ เป็นลายลักษณ์อักษร และหากได้พยานหลักฐานเอกสารครบแล้ว ให้สรุปประเด็นทั้งหมดและเชิญผู้ร้องเรียนมาหารืออีกครั้ง
- เจ้าหน้าที่แจ้งคู่กรณีทุกฝ่ายมาพร้อมกันเพื่อหาแนวทางประนอมข้อพิพาท หากสามารถตกลงกันได้ในประเด็นที่พิพาทข้อใดก็ให้ทำสัญญาประนีประนอมยอมความ การจัดทำเป็นสัญญาประนีประนอมยอมความเป็นลายลักษณ์อักษรตามที่กฎหมายกำหนด
- กรณีเจ้าหน้าที่ดำเนินการพิจารณาเรื่องร้องเรียนแล้ว หากคู่กรณีตกลงยุติข้อพิพาทกันไม่ได้ และมีความประสงค์จะเข้าสู่กระบวนการไกล่เกลี่ยข้อพิพาทด้านการประกันภัยโดยผู้ชำนาญการเจ้าหน้าที่ดำเนินการส่งเรื่องเข้าสู่กระบวนการไกล่เกลี่ยข้อพิพาทด้านการประกันภัยโดยผู้ชำนาญการต่อไป
ยื่นเรียกร้องผลประโยชน์ต้องเตรียมตัวอย่างไรบ้าง
ผู้เอาประกันภัยที่เรียกร้องผลประโยชน์ทดแทนต้องเตรียมเอกสารให้พร้อม เพื่อให้การเรียกร้องสินไหมทดแทนของท่านรวดเร็วมากยิ่งขึ้น โดยเอกสารประกอบด้วย
- เล่มกรรมธรรม์
- ใบรับรองแพทย์
- ต้นฉบับใบเสร็จรับเงิน (กรณีเบิกค่ารักษาพยาบาลและต้องส่งเอกสารนี้ทางไปรษณีย์เท่านั้น)
- สำเนาบัตรประชาชน
- สำเนาหน้าบัญชีสมุดเงินฝากธนาคารที่มีผู้ทำประกันเป็นเจ้าของบัญชี
นอกจากนี้ ต้องกรอกเอกสาร แบบข้อร้องเรียนท้ายระเบียบเพื่อยื่นเรื่องแต่หากไม่สะดวกสามารถมอบอำนาจได้โดยใช้ แบบหนังสือมอบอำนาจตามลิงก์
ส่วนระยะเวลาในการยื่นคำรองต่อ คปภ. ประกอบด้วย
- หลังจากยื่นเรื่องต่อคปภ.แล้ว เจ้าหน้าที่จะใช้เวลาตรวจสอบเอกสาร ข้อกฏหมาย แล้วติดต่อบริษัทประกันภัยเพื่อเข้ามาชี้แจง โดยใช้เวลาอย่างน้อย 15 วัน หรือมากกว่านั้นแล้วแต่กรณี เช่น เอกสารไม่ครบ เป็นต้น
- หลังจากเจ้าหน้าที่ได้ตรวจสอบเอกสาร และได้คำชี้แจงจากบริษัทประกันแล้ว จะติดต่อกลับไปยังผู้ยื่นร้องขอ ภายใน 15 วันหลังได้รับเรื่อง
- หากกรณีเกิน 15 วันแล้ว เจ้าหน้าที่ยังไม่ติดต่อเพื่อแจ้งผล สามารถติดต่อตามเรื่องได้ที่ 1186
ปัญหาเคลมประกันไม่ได้ ประกันไม่จ่ายตามเงื่อนไข หรือจ่ายน้อยกว่าที่ตกลงกันไว้ รวมไปถึงการไม่ได้รับความเป็นธรรมจากการทำประกันภัย ปัญหาเหล่านี้ของผู้เอาประกันจะคลี่คลาย เพราะมีสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) คอยให้บริการอยู่ทุกสาขาทั่วประเทศ เพียงแค่ทำตามขั้นตอนที่ระบุไว้
