เชื่อว่าหลายคนอาจยังไม่รู้ว่า หากเกิดปัญหาความไม่เป็นธรรมจากการเรียกค่าสินไหมทดแทนเมื่อผู้ทำประกันแล้วเกิดความเสียหาย ทั้งปัญหาผู้เอาประกันต้องการเรียกค่าเสียหาย แต่ว่าบริษัทประกันภัยไม่ยอมจ่ายหรือจ่ายน้อยกว่าที่เรียกร้อง รวมไปถึงอาจจ่ายแบบไม่เป็นธรรม แล้วผู้เอาประกันต้องทำอย่างไร เรียกร้องสิทธิ์ความเป็นธรรมช่องทางไหน เราได้รวบรวมขั้นตอนการดำเนินการและข้อมูลทั้งหมดเอาไว้ที่นี้แล้ว
Link ที่เกี่ยวข้อง
ร้องเรียนอย่างไร หากประกันไม่ได้รับความเป็นธรรม
ประกันไม่ให้เคลม แบบไหนเรียกว่าไม่เป็นธรรม
กำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.)
- ตีความหรือแปลความหมายของการสูญเสียของผู้เอาประกันชีวิตเป็นไปในทางที่หลีกเลี่ยงไม่ให้ความสูญเสียที่ผู้เอาประกันเรียกร้องอยู่ในเงื่อนไขการความคุ้มครองของสัญญาประกันชีวิตเพื่อเป็นเหตุผลในการปฏิเสธการจ่ายเงินผลประโยชน์ เช่น การตีความระยะว่าโรคมะเร็งระยะที่หนึ่ง ไม่ได้อยู่ในระยะการคุ้มครองโรคร้ายแรงที่จะเรียกพิจารณาจ่ายสินไหมทดแทนได้
- ปฏิเสธหรือหลีกเลี่ยงในการรับรู้ข้อมูลหรือหลักฐานที่ฝ่ายของผู้เอาประกันชีวิตนำ เสนอให้พิจารณาเพิ่มเติม เพื่อให้เป็นหลักฐานที่แสดงถึงสาระสำคัญที่เกี่ยวข้องกับการสูญเสียที่เกิดขึ้นแก่ผู้เอาประกันชีวิต
- ตั้งใจที่จะหลีกเลี่ยงการใช้เกณฑ์การพิจารณาการจ่ายผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ที่เป็นไปตามมาตรฐานและเหมาะสมจนทำให้ผู้เอาประกันเสียประโยชน์
- ปฏิเสธที่จะจ่ายเงินผลประโยชน์ตามกรมธรรม์ประกันภัยโดยไม่ได้ดำเนินการตรวจสอบอย่างเหมาะสมในความสูญเสียของผู้เอาประกันชีวิต และอ้างว่าการสูญเสียที่เรียกร้องนั้นไม่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองของสัญญาประกันชีวิตที่ผู้เอาประกันชีวิตได้ทำไว้
ด้วยเหตุการณ์กรณีต่าง ๆ เหล่านี้สามารถยื่นเรื่องร้องเรียนไปที่ฝ่ายคุ้มครองสิทธิประโยชน์ คปภ. หรือศูนย์รับเรื่องร้องเรียนด้านการประกันภัย (Insurance Complaint Center : ICC) ติดต่อเบอร์ 02-515-3999 ต่อ 1015 และ1016 หรือ สายด่วน 1186
เปิดช่องทางยื่นร้องเรียน ถ้าเคลมประกันไม่ได้
- ยื่นเรื่องร้องเรียน ผ่าน ระบบการรับและพิจารณาข้อร้องเรียนเกี่ยวกับการประกันภัยและการระงับข้อพิพาทด้วยวิธีอนุญาโตตุลาการ โดยเข้าไปลงทะเบียนตามเว็บไซต์นี้
- ผู้เอาประกัน สามารถยื่นผ่านทางไปรษณีย์มายังสำนักงาน คปภ. หรือร้องเรียนด้วยตนเองที่ ศูนย์รับเรื่องร้องเรียนด้านการประกันภัย (Insurance Complaint Center : ICC) ตั้งอยู่ที่สำนักงาน คปภ.ในส่วนกลาง และสำนักงาน คปภ. ภาค/เขต/จังหวัด ในส่วนภูมิภาคทั่วประเทศ
หลังเรื่องร้องเรียนเข้าสู่ระบบการพิจารณาของ คปภ. แล้วเจ้าหน้าที่จะมีขั้นตอนการพิจารณาข้อร้องเรียนและดำเนินการไกล่เกลี่ยข้อพิพาทด้านการประกันภัยสรุปได้ ดังนี้
- เจ้าหน้าดำเนินการตรวจสอบข้อเท็จจริง ข้อกฎหมาย และหลักฐานที่เกี่ยวข้อง พร้อมจัดทำหนังสือทางไปรษณีย์ลงทะเบียนตอบรับ หรือ จดหมายอิเล็กทรอนิกส์ (E-Mail) ไปถึงผู้มีอำนาจของบริษัทประกันภัยเพื่อมาพบเจ้าหน้าที่และชี้แจงข้อเท็จจริง พร้อมแนบคำร้อง/เอกสารที่เกี่ยวข้อง หรือไฟล์เอกสารคำร้อง/เอกสารที่เกี่ยวข้อง
- เจ้าหน้าที่มีหน้าที่ในการพิจารณาเรื่องร้องเรียนและไกล่เกลี่ยข้อพิพาทด้านการประกันภัยโดยเร็ว
- กรณีมีความจำเป็นต้องทราบข้อเท็จจริงเพิ่มเติม เจ้าหน้าที่สอบถามข้อเท็จจริงจากผู้ร้องเรียนและบริษัทเพื่อหาข้อยุติ หากจำเป็น ต้องรับฟังคำพยานภายนอก เจ้าหน้าที่สอบถามข้อเท็จจริงไปยังพยานภายนอก หรือหน่วยงานนั้น ๆ เป็นลายลักษณ์อักษร และหากได้พยานหลักฐานเอกสารครบแล้วให้สรุปประเด็นทั้งหมดและเชิญผู้ร้องเรียนมาหารืออีกครั้ง
- เจ้าหน้าที่แจ้งคู่กรณีทุกฝ่ายมาพร้อมกันเพื่อหาแนวทางประนอมข้อพิพาท หากสามารถตกลงกันได้ในประเด็นที่พิพาทข้อใดก็ให้ทำสัญญาประนีประนอมยอมความ การจัดทำเป็นสัญญาประนีประนอมยอมความเป็นลายลักษณ์อักษรตามที่กฎหมายกำหนด
- กรณีเจ้าหน้าที่ดำเนินการพิจารณาเรื่องร้องเรียนแล้ว หากคู่กรณีตกลงยุติข้อพิพาทกันไม่ได้ หากมีความประสงค์จะเข้าสู่กระบวนการไกล่เกลี่ยข้อพิพาทด้านการประกันภัยโดยผู้ชำนาญการเจ้าหน้าที่ดำเนินการส่งเรื่องเข้าสู่กระบวนการไกล่เกลี่ยข้อพิพาทด้านการประกันภัยโดยผู้ชำนาญการต่อไป
ยื่นเรียกร้องผลประโยชน์ต้องเตรียมตัวอย่างไรบ้าง
- เล่มกรรมธรรม์
- ใบรับรองแพทย์
- ต้นฉบับใบเสร็จรับเงิน (กรณีเบิกค่ารักษาพยาบาลและต้องส่งเอกสารนี้ทางไปรษณีย์เท่านั้น)
- สำเนาบัตรประชาชน
- สำเนาหน้าบัญชีสมุดเงินฝากธนาคารที่มีผู้ทำประกันเป็นเจ้าของบัญชี
นอกจากนี้ต้องกรอกเอกสาร เพื่อยื่นเรื่องตามลิงก์ด้านล่างนี้
- แบบข้อร้องเรียนท้ายระเบียบ
- แบบหนังสือมอบอำนาจ
- บริษัทจะจ่ายไม่เกิน 20 วัน นับแต่วันที่บริษัทได้รับคำเรียกร้อง
- บริษัทจะจ่ายไม่เกิน 15 วัน นับแต่วันที่บริษัทได้รับคำเรียกร้อง
- กรณีมีเหตุอันควรสงสัยว่าการเรียกร้องเพื่อให้บริษัทชดใช้ตามกรมธรรม์ประกันภัยไม่เป็นไปตามข้อตกลง กำหนดเวลาให้พิจารณาไม่เกิน 90 วัน นับแต่วันที่บริษัทได้รับเอกสารครบถ้วนแล้ว
- หากบริษัทไม่อาจจ่ายค่าทดแทนให้แล้วเสร็จ ภายในกำหนดระยะเวลาข้างต้น ต้องรับผิดชอบดอกเบี้นอัตราร้อยละ 15 ต่อปีของจำนวนเงินที่ต้องจ่าย นับแต่วันที่ครบกำหนดชำระ
ปัญหาเคลมประกันไม่ได้ หรือ ประกันไม่จ่ายตามเงื่อนไข จ่ายน้อยกว่าที่ตกลงกันไว้ รวมไปถึงไม่ได้รับความเป็นธรรมจากการทำประกันภัยไว้ ผู้เอาประกันไม่ต้องกังวลอีกต่อไป สำนักคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) ทุกสาขาทั่วประเทศได้ โดยไม่ต้องกังวลอีกต่อไปเพียงแค่ทำตามขั้นตอนเท่านั้น
