เวลาเจ็บป่วยขึ้นมาหลาย ๆ คนอาจกังวลค่าใช้จ่าย แต่ถ้าเรามีประกันสังคมก็ไม่ต้องกังวลไป เพราะประกันสังคมจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายให้ตามสิทธิที่มี ถึงจะมีบางกรณีที่ต้องสำรองจ่ายไปก่อน แต่ไม่ต้องกังวลไป เพราะเบิกประกันสังคมคืนได้ชัวร์ แล้วการเจ็บป่วยแบบไหน ที่สามารถเบิกคืนได้ แล้วต้องทำยังไง บทความนี้จะมาช่วยไขข้อสงสัยให้หมดไป
Link ที่เกี่ยวข้อง
การขอเบิกสิทธิประกันสังคม แบบไหนที่ต้องสำรองจ่ายก่อน
เวลาเจ็บป่วยขึ้นมาหากมีประกันสังคม จะสามารถเข้าโรงพยาบาลตามสิทธิที่คุณเลือกได้ โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย แต่หากเกิดเจ็บป่วยฉุกเฉิน เช่น อยู่ต่างจังหวัดแล้วประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยที่ต้องได้รับการรักษาโดยด่วน แล้วไม่สามารถเข้าโรงพยาบาลตามสิทธิของคุณได้ กรณีเหล่านี้ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน แล้วทำเรื่องขอเบิกเงินคืนจากสำนักประกันสังคมในภายหลัง
กรณีเจ็บป่วยมีแบบไหนบ้าง?
การเจ็บป่วยสามารถแบ่งหลัก ๆ ออกได้ทั้งหมด 3 กรณี คือ
- เจ็บป่วยปกติ
สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลตามสิทธิประกันสังคมที่ได้รับ โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย - กรณีประสบอันตราย
- สามารถเข้ารับการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลตามที่สำนักงานกำหนดสิทธิ โดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย
- ไม่สามารถเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลตามที่สำนักงานกำหนดสิทธิ กรณีนี้ต้องสำรองค่ารักษาพยาบาลไปก่อน และสามารถนำมาเบิกคืนได้จากสำนักประกันสังคม จะเบิกคืนได้เท่าไหร่ มาลองดูอัตราเบิกคืนได้จากตารางนี้
โรงพยาบาลรัฐ
ผู้ป่วยนอก
สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น
ผู้ป่วยใน
สามารถเบิกค่ารักษาพยาบาลได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็น ภายในระยะเวลาไม่เกิน 72 ชั่วโมง โดยไม่นับรวมวันหยุดราชการและวันหยุดนักขัตฤกษ์
- ค่าห้องและค่าอาหาร เบิกได้ไม่เกิน 700 บาท/วัน
โรงพยาบาลเอกชน
ผู้ป่วยนอก
สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 1,000 บาท
หรือ กรณีที่เบิกค่าบริการทางการแพทย์เท่าที่จ่ายจริงเกิน 1,000 บาท ในกรณีให้เลือด ฉีดบาดทะยัก อัลตราซาวนด์ ขูดมดลูก ค่าฟื้นคืนชีพ และกรณีที่ต้องสังเกตอาการในห้องอย่างน้อย 3 ชั่วโมงขึ้นไป
ผู้ป่วยใน
สามารถเบิกค่าบริการทางการแพทย์ดังนี้
- กรณีที่ไม่ได้รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 2,000 บาท
- กรณีที่รักษาในห้อง ICU เบิกได้ไม่เกินวันละ 4,500 บาท
- ค่าห้องและค่าอาหาร เบิกได้ไม่เกินวันละ 700 บาท
- กรณีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัดใหญ่ เบิกได้ ไม่เกินครั้งละ 8,000-16,000 บาท ตามระยะเวลาการผ่าตัด
- ค่าฟื้นคืนชีพ รวมค่ายาและอุปกรณ์เบิกได้ไม่เกิน 4,000 บาท
- ค่าตรวจทางห้องปฏิบัติการและหรือค่าเอกซเรย์ เบิกได้ไม่เกินรายละ 1,000 บาท
- ค่าพาหนะรับส่งผู้ประกันตนระหว่างสถานพยาบาลตามหลักเกณฑ์และอัตราของประกาศ
- ค่าตรวจวินิจฉัยพิเศษอื่น ๆ จ่ายตามนี้
3. เจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต (UCEP)
ผู้ป่วยที่ไม่ต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน จะมีลักษณะอาการสำคัญ 6 อาการ
- หมดสติไม่รู้สึกตัว ไม่หายใจ
- หายใจเร็ว หอบเหนื่อยรุนแรง หายใจติดขัดมีเสียงดัง
- เจ็บหน้าอกเฉียบพลัน รุนแรง
- ซึมลง เหงื่อแตก ตัวเย็น หรือมีอาการชักร่วม
- แขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก พูดไม่ชัดแบบปัจจุบันทันด่วนหรือชักต่อเนื่องไม่หยุด
- มีอาการอื่นร่วมที่มีผลต่อการหายใจ ระบบการไหลเวียนโลหิตและระบบสมองที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต
มีข้อกำหนดเพิ่มเติมกรณีประสบอันตรายหรือเจ็บป่วยฉุกเฉินสำหรับโรงพยาบาลรัฐ คือ
- กรณีประสบอันตราย เช่น เกิดอุบัติเหตุ สามารถขอรับค่าบริการทางแพทย์คืนได้ โดยไม่จำกัดจำนวนครั้ง
- กรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน เช่น โรคหัวใจกำเริบสามารถขอรับค่าบริการทางการแพทย์คืนได้ ประเภทผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ประเภทละไม่เกิน 2 ครั้งต่อปี
สำรองเงินประกันสังคมไปแล้วจะเบิกคืน ใช้เอกสารอะไรบ้าง?
เตรียมเอกสารตามนี้ ไปยื่นได้ที่สำนักงานประกันสังคมใกล้บ้าน ภายใน 90 วันนับตั้งแต่วันที่จ่าย (ยกเว้นสำนักงานใหญ่ในบริเวณกระทรวงสาธารณสุข)
- แบบคำขอรับประโยชน์ทดแทน (สปส.2-01 ) ดาวน์โหลดได้ที่นี่
- ใบรับรองแพทย์ (ระบุอาการที่เกิดขึ้นโดยละเอียด
- ใบเสร็จรับเงิน (กรณีฉุกเฉินไม่เข้าโรงพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิฯ)
- หนังสือรับรองจากนายจ้าง (กรณีเบิกเงินทดแทนการขาดรายได้)
- สถิติวันลาจากบริษัทของผู้ยื่นคำขอ
- สำเนาสมุดบัญชีเงินฝากออมทรัพย์ธนาคารหน้าแรกที่มีชื่อ–เลขที่บัญชี (กรณีขอรับเงินทางธนาคาร) เช็คธนาคารที่เข้าร่วมได้ ที่นี่
- เอกสารหลักฐานอื่นๆ หากเจ้าหน้าที่ขอเพิ่มเติมหลังยื่น เพื่อประกอบการพิจารณา
จากนี้ไปก็หายกังวลไปได้เลย หากเกิดเหตุฉุกเฉินทำให้ต้องไปรักษาตัวที่โรงพยาบาลที่ไม่ได้เลือกใช้สิทธิ ถึงแม้จะต้องสำรองค่ารักษาพยาบาลไปก่อน แต่ก็จะสามารถนำเอกสารมาเบิกเพื่อขอเงินคืนจากสำนักประกันสังคมได้ง่าย ๆ เพียงไม่กี่ขั้นตอนก็รอรับเงินคืนได้เลย หากมีข้อสงสัยเพิ่มเติม สามารถโทรสอบถามได้ที่สายด่วน 1506 ได้ตลอด 24 ชั่วโมง หรืออ่านเพิ่มเติมได้ที่ เว็บไซต์สำนักงานประกันสังคม